鑑定申請

*為必填資訊

申請人*

( 僅受理事故駕駛、行人或其直系血親或法定代理人、車主申請。乘客為事故關係人，未有駕駛行為且涉運送爭議，須由駕駛提出申請或提供駕駛授權代理委託書及雙方證件，方可受理。其餘家屬、代理人亦須提供委託書及雙方證件。)

聯絡電話*

聯絡地址*

E-mail*

與當事人關係：*

肇事日期*

時分

肇事地點*

市區道路國道一號國道三號國道五號

縣市:

地點 *

請填寫警方登記聯單上記載的地點

本事故是否有監視器／行車影像*

本事故是否有監視器／行車影像

是否

資料上傳

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全部上傳檔案請勿超過10MB。

警方登記聯單*

如登記聯單遺失，請向警方原處理單位申請補發

身分證或居留證*

當事人及申請人的身分證件或居留證正反面

當事人-正面

當事人-反面

申請人-正面

申請人-反面

* 代理人委託書：(如車主為公司行號，請填寫公司授權委託書；乘客申請需提供駕駛人授權委託書。)

(公司名義)線上申請委託書_空白範本.pdf

(個人名義)線上申請委託書_空白範本.pdf

* 行照：

* 營業登記證明：

聯單資料

現場處理單位

處理單位*

處理單位

新北市政府警察局國道公路警察局/內政部警政署基隆港務警察總隊

單位:

處理員警*

當事人姓名*

車種* 車種：

車牌號碼*

若為行人/自行車，請輸入0

聯絡電話*

聯絡地址*

對方當事人

姓名*

車種*

車牌號碼*

若為行人/自行車，請輸入0

姓名

車種

車牌號碼

若為行人/自行車，請輸入0

姓名

車種

車牌號碼

若為行人/自行車，請輸入0

姓名

車種

車牌號碼

若為行人/自行車，請輸入0